Table of Contents Table of Contents
Previous Page  184 / 222 Next Page
Information
Show Menu
Previous Page 184 / 222 Next Page
Page Background

Dirigenza clinica e assistenziale inseparabili

Il Clinical risk management

rappresenta un sistema organiz-

zativo volto a minimizzare gli

eventi avversi nei processi assi-

stenziali “imparando dagli erro-

ri”. Il rischio è inteso come la

probabilità che un paziente sia

vittima di un evento avverso,

cioè subisca un qualsiasi «dan-

no o disagio imputabile, anche

se in modo involontario, alle cu-

re mediche prestate durante il

periodo di degenza, che causa

un prolungamento del periodo

di degenza, un peggioramento

delle condizioni di salute o la

morte» (Kohn, Iom 1999). Si

tratta, perciò, di una minaccia da

ridurre il più possibile mediante

la crescita delle competenze,

supportata da un continuo pro-

cesso di apprendimento indivi-

duale e collettivo.

Anche se le proposte in lette-

ratura sono molteplici, siamo an-

cora ben lontani dal poter stabili-

re un “set comune” di indicatori.

Il Piano sanitario nazionale, il

Sistema nazionale Ecm e anche

il Patto per la salute 2014-2016

hanno legittimato definitivamen-

te la rilevanza degli strumenti di

governo clinico per migliorare

la qualità dell’assistenza sanita-

ria rispettando il vincolo delle

risorse disponibili.

La riflessione convegnistica

si è soffermata anche sulla re-

sponsabilità dell’operatore sani-

tario, un concetto che negli ulti-

mi anni ha subìto un rilevante

sviluppo, gradualmente esten-

dendosi a condotte e ambiti

prima non considerati dal legi-

slatore.

Infatti, in quest’ambito evolu-

tivo sociale e giurisprudenziale,

una rilevante innovazione è sta-

ta apportata dall’introduzione

del Dlgs 231/2001 (sulla respon-

sabilità amministrativa degli en-

ti) e dalle successive modifiche,

improntate a una graduale esten-

sione dei titoli di responsabilità

in ottemperanza a direttive di

origine comunitaria.

Tale decreto legislativo non

si occupa di titoli di responsabili-

tà che evochino puramente e

semplicemente organizzazioni

operanti in ambito ospedaliero o

sanitario in genere. Si è registra-

to però fin dalle prime applica-

zioni un coinvolgimento anche

di operatori sanitari come avve-

nuto nei casi in cui la contesta-

zione ha riguardato i delitti di

corruzione, truffa in danno del

Servizio sanitario nazionale, fi-

nanche riciclaggio, sia in corre-

lazione con l’attività di aziende

farmaceutiche, sia in correlazio-

ne con l’attività di enti ospeda-

lieri, fondazioni e gruppi di ri-

cerca.

Peculiare è la rilevanza di tali

situazioni in un contesto dove

l’offerta dei servizi sanitari è pre-

valentemente pubblica e in cui,

nonostante l’alta incidenza di fe-

nomeni corruttivi e degenerati-

vi, il Ssn è stato classificato dal-

l’Oms (Organizzazione mondia-

le della Sanità) al secondo posto

nel mondo per capacità e qualità

dell’assistenza in rapporto alle

risorse investite.

In relazione a tali fenomeni,

è ampio il dibattito in ordine ai

profili di esclusione della re-

sponsabilità sia delle persone

sia delle strutture o delle società

coinvolte, alla portata dei dove-

ri di controllo, degli oneri di

iniziativa, della rilevanza delle

condotte.

A questo proposito, di notevo-

le rilievo appare la valutazione

delle norme tecniche, sempre

più richiamate al fine di conge-

gnare un efficace assetto orga-

nizzativo, regolamentare e san-

zionatorio. Infatti, tutte le volte

in cui la condotta o l’evento san-

zionati penalmente sono il risul-

tato di una violazione, dolosa o

colposa di regole dell’arte che

governano una specifica attività,

la norma tecnica potrà rivestire

un indubbio effetto preventivo

del reato ed essere perciò cor-

rettamente richiamata e utiliz-

zata nel singolo e concreto

modello organizzativo ex Dl-

gs 231/2001, offrendo in tal

caso un parametro comune e

integrato sia dell’organizza-

zione aziendale di quella de-

terminata attività, sia del mo-

dello da seguire per prevenire

i reati in materia di gestione

informatica.

Antonio Monteleone

presidente Agespi Lombardia

©RIPRODUZIONERISERVATA

LA SENTENZA DEL TAR LAZIO

S

top alla separazione all’interno delle

aziende Asl tra linea clinica e linea assi-

stenziale. E stop, soprattutto, alla previsione

che il responsabile del Dipartimento assi-

stenziale sia un professionista sanitario ex

lege 251/2000.

Così, in sintesi, si è epresso il Tar del

Lazio, con

sentenza 6 maggio 2015, n.

6513

.

Questi i fatti.

Nell’agosto 2014 la Re-

gione Lazio adottava il decreto del Commis-

sario ad acta n. U00259 con il quale dava

indicazioni per l’adozione dell’Atto di auto-

nomia aziendale delle Aziende sanitarie del-

la Regione Lazio.

Tale atto prevedeva una separazione tra

linea clinica e linea assistenziale stabilendo

che:

la linea clinica veniva affidata ai Diparti-

menti a direzione clinica,

la linea assistenziale veniva affidata alle

Unità operative delle professioni sanitarie

che potevano altresì essere aggregate nel

Dipartimento delle professioni sanitarie: di-

rigente sanitario responsabile del Diparti-

mento sarebbe stato poi un professionista

sanitario ex lege 251/2000.

Tale decreto viene impugnato dal sinda-

cato Anaao, che prospetta sia l’illegittimità

della separazione tra linea clinica e linea

assistenziale, sia la procedura concorsuale

per diventare responsabile di Dipartimento

assistenziale.

Entrambi i punti vengono accolti

dal Tar Lazio.

Il primo è senza dubbio il

più rilevante.

L’Anaao sostiene infatti - e i giudici con-

cordano - che «la separazione tra le due

linee (con diversi soggetti quali responsabili)

comporterà di fatto per il dirigente medico

l’impossibilità di interferire in alcun modo

nella cosiddetta linea assistenziale diretta e

gestita dal dirigente della Uo delle professio-

ni sanitarie».

Se il personale infermieristico risponde,

infatti, a un Dipartimento assistenziale che

ha piena autonomia rispetto al Dipartimen-

to clinico si può generare «una confusione

di ruoli e responsabilità che andrà a discapi-

to del malato» in quanto «il paziente, infatti,

pur essendo sotto la responsabilità del me-

dico dell’Uo di appartenenza potrebbe non

ricevere disposizioni da quest’ultimo ma dal

dirigente delle professioni sanitarie a pre-

scindere dal medico che lo ha in cura e di

cui è responsabile».

In sostanza l’autonomia assistenziale, ove

non chiaramente disciplinata e raccordata con-

cretamente con l’attività clinica, potrebbe pre-

giudicare l’efficacia della gestione del malato.

Altrettanto fondata la prospettata illegitti-

mità del decreto laziale nella parte in cui

prevede che la nomina del dirigente delle

strutture semplici o complesse delle profes-

sioni infermieristiche (ostetriche, riabilitati-

ve, tecniche sanitarie e tecniche della pre-

venzione) debba essere effettuata sulla base

di una procedura concorsuale che omette

di richiedere il possesso in capo al soggetto

da nominare della esperienza professionale

dirigenziale non inferiore a cinque anni.

Tale previsione secondo i giudici crea

una disparità di trattamento rispetto ai re-

quisiti richiesti per l’accesso alla dirigenza

del Servizio sanitario nazionale, tra i quali è

ricompresa la pregressa esperienza dirigen-

ziale quinquennale.

Silvia Stefanelli

Studio legale Stefanelli&Stefanelli

©RIPRODUZIONE RISERVATA

La Legge Balduzzi, già a partire dai

suoi lavori preparatori, si proponeva

quale obiettivo proprio il superamento

di tali problematiche.

Ma, come s’è detto pocanzi, non di

tale avviso risulta essere la Corte di

legittimità, nonostante l’inequivocabi-

le riferimento in essa contenuto all’arti-

colo 2043 del codice civile, la quale

non ritiene ci sia stata agli effetti una

concreta modifica del diritto vigente,

dovendosi ulteriormente considerare

contrattuale la responsabilità dell’eser-

cente le professioni sanitarie.

La giurisprudenza a oggi preminen-

te ritiene, infatti, che la legge Balduzzi,

nel riferirsi all’artico-

lo 2043 del codice ci-

vile, non abbia inteso

configurare la respon-

sabilità civile del-

l’esercente le profes-

sioni sanitarie necessa-

riamente quale extra-

contrattuale, intenden-

do tutt’al più escludere, in tale preciso

ambito del ben più articolato e com-

plesso mondo giuridico, l’irrilevanza

della colpa lieve in sede penale.

A differenza dell’atteggiamento re-

stìo della Suprema Corte di cassazione

rispetto alle innovazioni proposte dalla

Legge Balduzzi, il Tribunale di Torino

dapprima e il Tribunale di Milano suc-

cessivamente, hanno colto i princìpi di

cambiamento proposti dalla normativa

in esame.

L’articolo 2043 del codice civile sa-

rebbe ora la norma da ricondurre alla

responsabilità civile dell’esercente le

professioni sanitarie, soluzione che pe-

raltro apparirebbe del tutto in linea con

la ratio stessa della Legge Balduzzi,

nata tra l’altro proprio al fine di rispon-

dere a quel sentore diffusosi oltre ogni

limite nella prassi, ovvero di combatte-

re la medicina difensiva.

Fenomeno, come accennato, legato

a doppio filo con altra necessità, quella

di contenimento degli oneri risarcitori,

realizzabile soltanto attraverso lo sgra-

vio dell’onere probatorio nei confronti

del medico.

Del resto, se la responsabilità civile

dell’esercente le professioni sanitarie

fosse ora riconducibile all’articolo

2043 del codice civi-

le, l’onere probatorio

ricadrebbe per lo più

integralmente sul-

l’utente finale, sgra-

vandosi il primo dalla

ben più penetrante

probatio diabolica.

In particolare, in to-

tale controtendenza rispetto alla Supre-

ma Corte, il Tribunale di Milano giudi-

ca troppo semplicistica la soluzione in

base alla quale l’inserimento dell’arti-

colo 2043 del codice civile nella nor-

mativa in esame devesi considerare

quale mero frutto di una svista del

Legislatore, non potendosi considera-

re inesistente tale riferimento o relega-

to a “legge penale” o “norma eccezio-

nale”.

Non si considera corretta l’applica-

zione dell’articolo 2043 del codice civi-

le solo nel caso di proscioglimento/as-

soluzione in sede penale, poiché ciò

creerebbe una ingiustificata disparità

di trattamento.

Non v’è chi non veda, infatti, che

se da un lato l’ipotetico esercente le

professioni sanitarie giudicato soltan-

to in sede civile sarebbe chiamato a

rispondere, sulla scorta di tale impo-

stazione giurisprudenziale e dottrina-

le, di responsabilità civile contrattua-

le ex articolo 1218 del codice civile,

mentre l’altrettanto ipotetico collega

assolto o prosciolto in sede penale

risulterebbe responsabile sulla base

dell’articolo 2043 del codice civile

(responsabilità extracontrattuale).

Il Tribunale di Milano omaggia,

poi, la disciplina con un’ulteriore diffe-

renziazione: l’articolo 2043 del codice

civile sarebbe applicabile nel solo caso

di insussistenza di un effettivo contrat-

to tra esercente le professioni sanitarie

e utente finale.

Nel caso in cui, invece, tale contrat-

to fosse esistente, la Legge Balduzzi

non avrebbe alcun riflesso sulla respon-

sabilità civile dell’esercente le profes-

sioni sanitarie, continuando ad appli-

carsi l’articolo 1218 del codice civile

in termini di responsabilità contrattua-

le.

Ciò che scompare, pertanto, è il so-

lo riferimento giurisprudenziale al

“contatto sociale”.

Se, dunque, di contratto possa par-

larsi, la responsabilità continuerà a es-

sere contrattuale, se invece tale contrat-

to non può dirsi configurabile la re-

sponsabilità verrà qualificata come ex-

tracontrattuale, con tutti i già esposti

nonché evidenti corollari (in pieno fa-

vor per l’esercente le professioni sanita-

rie) in termini di onere probatorio e

tempi di prescrizione.

Quanto alla posizione della struttura

sanitaria, il Tribunale di Milano e la

Suprema Corte sono conformi e riten-

gono che una sua eventuale responsabi-

lità debba qualificarsi come contrattua-

le ai sensi dell’articolo 1218 del codice

civile, sulla base del combinato dispo-

sto con l’articolo 1228 del codice civi-

le (responsabilità per il fatto degli ausi-

liari).

Diretta conseguenza di tale ultima

considerazione svolta, l’utente finale

che agisca contro la struttura ospedalie-

ra ritenendo di essere

stato leso nei suoi di-

ritti, godrà, in sede

giudiziale, di un onere

probatorio alquanto fa-

vorevole. Sarà, infatti,

onere del debitore con-

venuto (la struttura sa-

nitaria) fornire la pro-

va di aver adeguatamente adempiuto

le sue prestazioni.

In sintesi, secondo la giurispruden-

za di legittimità (Suprema Corte di

cassazione) la Legge Balduzzi non ha

alcuna portata innovativa dal punto di

vista della responsabilità civile del-

l’esercente le professioni sanitarie men-

tre per la giurisprudenza di merito (Tri-

bunale di Torino e Tribunale di Mila-

no) la Legge Balduzzi sarebbe fautrice

di un rilevante cambiamento, tanto da

tramutare la responsabilità civile del

medico da contrattuale in extracontrat-

tuale, con la precisazione che ciò avvie-

ne soltanto nel caso in cui tra esercente

le professioni sanitarie e utente finale

non sia stato concluso alcun contratto.

La Legge Balduzzi non incide, per

converso, né sulla responsabilità civile

dell’esercente le professioni sanitarie

che abbia effettivamente stipulato un

contratto con l’utente finale (responsa-

bilità che rimane, per l’appunto, con-

trattuale ex articolo 1218 del codice

civile) né sulla responsabilità civile del-

la struttura sanitaria, che continuerà a

rispondere del danno sulla base del

combinato disposto degli articoli 1218

e 1228 del codice civile.

Di talché, se sono convenuti in giu-

dizio sia l’esercente le

professioni sanitarie

che non abbia stipula-

to alcun contratto, sia

la struttura sanitaria

nell’ambito della qua-

le lo stesso operi, i

due soggetti risponde-

ranno del danno pro-

curato sulla base di due diversi tipi di

responsabilità: per il primo extracon-

trattuale, per la seconda contrattuale

(con conseguente diverso atteggiarsi

dell’onere probatorio e differente ter-

mine di prescrizione del diritto al risar-

cimento del danno, come si è più volte

esplicitato).

Mariacarla Giorgetti

professore ordinario

di Diritto processuale civile

e di Diritto fallimentare

nell’Università degli Studi di Bergamo

©RIPRODUZIONERISERVATA

L’articolo 2043 Cc

resta il caposaldo

Vale il contratto

con l’utente finale

26 mag.-1 giu. 2015

9

S

PECIALE